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皆さんの協力が必要です！

このアンケートは、私たち市民一人ひとりが持っている医師や医療に関する情報を付け合わせ、共有するためのものです。ぜひ、あなたやご家族が持っている情報を教えて下さい。

より良い地域医療を実現するためのアンケート

お住まいの市町村名は？
いまの所に住んで何年ですか？ 年
ふだん、かかりつけの医者がありますか？ ある ない
事故や急病のときに行く医者・病院が決まってますか？ いる いない
医者や病院に不信・不満をもったことがありますか。
  • それはどこの病院、医師ですか？
  • それはどうしてですか？
 ある ない
病院名

医師名
理由をどうぞ
あなたは信頼できる病院、医師がいますか？
  • その先生は右の条件のどれとどれにあてはまりますか？
  • 信頼できる一番の理由は何ですか？
  • その先生の氏名、住所を教えてもらえますか？
 いる いない
薬を出しすぎたり、やたらに注射しない。
薬についてきちんと説明してくれる。
こちらの訴えをよく聞いてくれる。
気軽に相談ができて、病気について親切に説明がある。
自分が手におえないとき、責任をもって専門医を紹介してくれる。
緊急な場合は、電話などで適切に指示がなされる。
理由をどうぞ
先生の氏名・住所を教えて下さい
その他に評判のいい医師を知っていたら、教えて下さい。 他の先生も教えて下さい
あなたは良い医師（病院）を知りたいですか？ はいいいえ

　

氏名
E-mail ※必須
性別 男性 女性
年齢 〜20才 〜30才 〜40才 41才以上
ご意見・ご感想

■今後、地域の医療情報が欲しい方は、次にもご記入ください■
１．「信頼できるお医者さんリスト」を発行したとき、連絡が必要ですか？ してほしいいらない
２．お医者さんと話す「会」の案内が必要ですか？ 知らせてほしいいらない
３．地域の医療情報を知るために会員（年会費1500円）として、当医療ネットワークに参加されますか？ 会員になるいいえ